Solicite una cita

Solicite una cita / Request an appointment

¿Tiene historia clínica en nuestro Hospital? Do you have history in our Hospital?:
Apellidos completos / Last names: *
Nombre completo / Full names: *
Fecha y lugar de nacimiento / Date and place of birth: *
Nombre del padre / Parent name:
Género / Gender: *
País / Country: *
Dirección / Adress: *
Ciudad / City: *
Estado-Provincia / State-Province: *
Código postal / Postal code : *
Teléfono principal / Primary phone: *
E-mail: *
¿El paciente necesita un intérprete? / Does the patient need an interpreter?: *
Información del solicitante / Requester Information: *

Motivo de la consulta / Medical concern

Por favor enumere los síntomas, el diagnóstico (si tiene) y las razones para solicitar una cita / Please list symptoms, diagnosis (if you've received one) and reason for your appointment request: *

Información de la cita / Appointment Information
Por favor planee su visita entre 5 y 8 días hábiles para cumplir con su cita / Please plan on 5 to 8 business days to complete your appointments.

Fecha de llegada a Medellín / Arrival date to Medellin: *
 /  / 
Fecha de regreso de Medellín / Date of return from Medellin: *
 /  / 
Tipo de cita solicitada / Appointment Type Requested: *
Código de verificación / Word Verification: